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Descubra quais situações são consideradas fraude no reembolso médico

Atualizado: 9 de ago. de 2023


As tentativas de fraudes contra os planos de saúde ocorrem cada vez mais e de diferentes formas. Por isso, é importante que todos saibam que as fraudes prejudicam diretamente todo o sistema de saúde. Para alertar os beneficiários e profissionais de saúde sobre os impactos causados pelas fraudes e incentivar o bom uso do reembolso médico, iniciamos a campanha #FlipContraAFraude Quais situações são consideradas fraude na solicitação do reembolso

É fundamental ficar atento para algumas práticas que podem ser vistas como naturais, mas na verdade, são crimes passíveis de punição com base na lei.

Reembolso assistido

O reembolso assistido acontece quando é solicitado ao paciente o login e senha de acesso ao plano de saúde com a promessa de ajudar a solicitar o reembolso. Dessa forma, com informações pessoais, empresas agindo com má-fé, passam a utilizar a solicitação do reembolso nos planos de saúde de forma errada, adicionando procedimentos que não foram realizados ou até aumentando o valor previamente gasto pelo paciente. Por isso, cuidado com quem você compartilha seu acesso. Um familiar ou amigo podem até te auxiliar, mas não podem, jamais, ter a liberdade de solicitar reembolsos em seu nome.

A carteirinha de saúde, juntamente com o reembolso, são instrumentos disponibilizados pelos planos de saúde para promover um melhor atendimento ao paciente, entretanto, essa facilidade não pode ser confundida com um cartão de crédito sem limite. Fique atento ao uso consciente do reembolso!


Reembolso sem desembolso

Para o paciente ter direito a solicitação do reembolso, é necessário que ele já tenha realizado o pagamento da consulta ou procedimento, para só depois, com o comprovante, o plano restituir as despesas. Ou seja, solicitar reembolso sem o pagamento prévio, também é considerado uma prática irregular.


A gente sabe que nem sempre o paciente possui o dinheiro na hora e precisa de uma alternativa para continuar tendo a liberdade de realizar seu procedimento com um médico de confiança, no tempo que precisar e com condições que caibam no bolso.


É por isso que a nossa solução existe, para prover liberdade de escolha do cliente ao mesmo tempo que somos parceiros para os planos de saúde, que ficam ainda mais protegidos contra fraudes, graças a nossa tecnologia antifraude ;) Você pode saber mais sobre ela aqui


Falsos procedimentos

Quando um procedimento que não consta na cobertura do plano de saúde (procedimentos estéticos, por exemplo) é realizado e no recibo ou nota fiscal consta a realização de um procedimento diferente do contratado, e que possui cobertura do plano de saúde, é fraude!


Da mesma forma quando na descrição do recibo são adicionados mais procedimentos do que os que de fato, foram realizados, a fim de obter um valor total de reembolso maior. É fraude!

Neste caso, tanto o paciente quanto o prestador de serviço poderão sofrer as devidas penalizações previstas em lei.

Fracionamento de recibo Emitir mais de um recibo ou nota fiscal quando apenas um procedimento ou consulta foi realizado, é considerado uma prática fraudulenta. Lembre-se: na hora de emitir o recibo, as informações sobre o procedimento ou consulta e o valor efetivamente desembolsado são indispensáveis e precisam estar corretas.

Promovendo segurança ao reembolso

De um lado, os pacientes querem ter a liberdade de escolher o médico ou clínica de confiança e realizar seu procedimento no momento mais oportuno, mas, por vezes, por conta dos altos custos dos tratamentos e por não possuírem o valor disponível na conta para realizar o pagamento, diversos pacientes acabam frustrados por não obterem o cuidado com a saúde. Do outro lado, devido as constantes fraudes, os planos de saúde e operadoras se sentem cada vez mais inseguros de reembolsarem os valores solicitados. Bom, a solução está mais próxima do que você pensa. Com a solução da Flip, promovemos o acesso a saúde que o paciente tanto merece ao passo que os planos de saúde ficam ainda mais protegidos graças a nossa tecnologia anti-fraude que reconhece tentativas fraudulentas por parte do prestador de serviço ou paciente. Nós entendemos a importância do combate às fraudes de reembolso e como elas podem impactar todo o sistema de saúde. Por isso, estamos comprometidos em trabalhar a favor de um cenário mais seguro para todos.


Conheça mais da nossa solução aqui Se você gostou desse conteúdo, compartilhe com seus pacientes e amigos profissionais da saúde para todos se conscientizarem sobre a importância da sustentabilidade no ecossistema da saúde ;) Leia na íntegra nosso Manifesto Flip Saúde pela sustentabilidade do ecossistema da saúde


Até logo ;)

Flip Saúde




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